CTD - ILD出现PPF表现的高危危险因素

• 推荐HRCT表现为UIP、F - NSIP类型的ILD作为CTD - ILD患者易出现PPF的危险因素
• 不同CTD - ILD亚型出现PPF表型概率不同
• 共同危险因素：男性、高龄（＞60岁）、吸烟史
• RA - ILD危险因素：抗CCP抗体滴度高，RF滴度高，HRCT表现为UIP型，血清KL - 6高水平，肥胖，功能状态差等
• SSc患者危险因素：抗拓扑异构酶1抗体、弥漫皮肤型SSc、较高的mRSS评分等
• CADM是快速进展性ILD的危险因素
• PM／DM者危险因素：技工手，抗ARS抗体阳性
• IIM合并ILD患者预后不良危险因素：高龄、血氧饱和度降低、抗MDA5抗体阳性等

CTD - ILD表现为PPF的临床特征与诊断

临床特征

• CTD特征性表现：如SSc的手指皮肤硬化，RA的对称性关节肿胀／压痛等
• ILD临床表现：呼吸困难、干咳、咯血等

临床诊断

• 建议纳入间质性肺疾病多学科讨论
• 着重鉴别排查感染、肺栓塞等其他状况或疾病
• 诊断参考：CTD不同亚型的分类标准、肺功能、胸部HRCT、自身抗体谱检测等
• PPF诊断标准：已知或未知病因的经影像学证明为肺纤维化的ILD患者，过去1年内病情变化符合3项标准中至少2项

PPF表现的CTD - ILD的病情评估

CTD的评估

• 参考不同CTD亚型公认的整体疾病活动性评估体系及针对主要受累器官的评分方法

PPF的评估

• 通过临床表现结合胸部HRCT与肺功能评估
• 有条件推荐6分钟步行试验、呼吸症状评分和生活质量评估等

PPF表现的CTD - ILD的药物治疗

治疗原则

• 早期、规范、个体化治疗
• 综合考虑CTD病情活动度、ILD的进展程度

CTD治疗

• 糖皮质激素：除SSc - ILD以外的CTD - ILD患者，有条件推荐；SSc - ILD快速进展患者，强烈不推荐长期使用；其他CTD - ILD进展且以ILD为主患者，有条件不推荐长期使用
• CTX：能改善SSc - ILD患者的FVC；以NSIP为表现的其他CTD - ILD患者可稳定FVC及DLCO
• MMF：是纤维化ILD的糖皮质激素促减剂，可改善SSc相关ILD患者的FVC及其他CTD - ILD患者的FVC及DLCO
• AZA：与糖皮质激素联用，少用于单一治疗；稳定FVC及DLCO，稳定SSc患者FVC；可序贯治疗及助糖皮质激素减量；TPMT缺陷者易骨髓抑制，WBC＜3x10⁹停药
• MTX：常用于CTD关节病变；因肺毒性有条件不推荐作ILD一线治疗；推荐剂量7.5 - 15mg每周1次
• 钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：用于前述免疫抑制剂无效或不耐受者；IIM - ILD进展者可选用，其他CTD - ILD进展者不推荐；环孢素、他克莫司有剂量及血药浓度要求
• 生物制剂：
  • RTX：针对CD20的单克隆抗体；改善RA - ILD、稳定其他CTD - ILD肺功能；有条件可作选择性治疗
  • 托珠单抗：可作SSc - ILD和MCTD - ILD一线及失败后治疗
• 其他治疗方案：不推荐丙种球蛋白或血浆置换作一线；IIM - ILD和MCTD - ILD进展者有条件用IVIG；CTD - ILD进展者有条件转诊移植

ILD治疗（抗纤维化治疗）

• 尼达尼布：抑制酪氨酸激酶阻断肺纤维形成；有条件作SSc - ILD一线、F - ILD标准治疗失败及CTD - ILD进展治疗；RA - ILD未达成一线治疗共识
• 吡非尼酮：新型小分子抗纤维化药；有条件用于RA - ILD进展者，改善SSc - ILD肺功能

PPF表现的CTD - ILD患者的非药物治疗

• 氧疗：长程氧疗改善预后；静息低氧血症患者长期氧疗＞15h
• 肺康复：稳定或延缓疾病，改善肺功能和生活质量；包括呼吸生理、肌肉训练等
• 机械通气：根据呼吸衰竭原因可逆性决定应用；可为治疗争取时间，作肺移植过渡
• 肺移植：综合评估生存率＜50％和／或NYHA心功能III - IV级者考虑评估；多参考IPF标准

PPF表现的CTD - ILD的随访管理

• 胸部HRCT随访：检查频率低于肺功能；不同情况CTD - ILD患者有不同检查建议
• 肺功能随访：IIM - ILD和SSc - ILD第一年每3 - 6个月检查；RA - ILD、SS - ILD和MCTD - ILD第一年每3 - 12个月检查；病情稳定后降低频率